2021 ESC心衰指南丨CRT-D/P适应症推荐范围扩大

心衰被称作“生命的绊脚石”，是各种心血管疾病的终末阶段。全世界约有2%的成年人患有心力衰竭，而且心衰的患病率随年龄增长而增加：55岁以下人群发病率为1%，70岁及以上人群发病率超过10%。心力衰竭患者预后差，生活质量明显下降，主要症状是呼吸困难、踝关节肿胀和乏力。心衰患者确诊后平均每年住院一次，超过一半的患者在五年内死亡。随着现代医学的不断发展，对心衰的治疗和预后的改善有了很大的进步。

近日颁布的《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》对心衰的治疗提出了几个关键点，包括最新的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）药物治疗方案，并在心力衰竭器械治疗的推荐方面做出了几个新的调整。

首先，药物治疗依然作为心衰治疗的基础方式。通常只有在患者接受至少3个月的最佳药物治疗后，仍然需要器械治疗的情况下，才考虑这部分推荐。

其次，指南对心衰器械治疗的使用和推荐做了进一步的调整。

第一，调整了在非缺血性心肌病患者中使用植入式心律转复除颤器（ICD）的推荐等级，从以前的I类推荐降至II类，证据水平为A级。指南明确指出，迄今为止，没有任何治疗方法可以降低射血分数保留的心力衰竭患者的死亡率和发病率，对ICD的植入推荐要更加慎重。

第二，指南扩大了推荐接受心脏再同步治疗（CRT）的指征，除了传统的推荐标准（即优化药物治疗后，仍有症状的窦性心律患者，LVEF≤35％，QRS间期≥150 ms，QRS波呈LBBB图形）以外，如果QRS间期≥130ms，也可以考虑使用CRT。

第三，指南还推荐将CRT作为高度房室传导阻滞患者的右心室起搏的替代治疗。既往CRT适用于窦性心律患者，新指南首次将房颤患者纳入其中。

CRT是指心脏再同步治疗，是目前心衰治疗较为有效的器械手段。CRT又分心脏再同步起搏器(CRT-P)，以及心脏再同步除颤器(CRT-D)。CRT-P通过双心室起搏的方式，实现最佳的心房心室顺序激动，以增加舒张期充盈时间，帮助心脏左右心室收缩同步，室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。有效帮助心脏提供足够的力量将血液泵送到全身，增加心输出量、改善心功能，使心脏逐渐恢复至正常大小，从而实现心衰治疗。而CRT-D不但具有CRT-P改善心脏收缩同步性的功能，而且具有ICD的除颤功能，能及时识别危及生命的恶性室性心律失常，并发放相应治疗，有效预防猝死的发生。

指南还建议所有患者可以采用多专业心力衰竭疾病管理计划，以确保他们的心力衰竭得到正确的诊断和管理。同时，保持良好的生活习惯和乐观积极的生活态度，可以最大程度控制病情发展，获得良好的预后。对于已经采用器械治疗的患者，必须具备良好的依从性、适当的设备处理能力和心理社会支持，社会、医院医生和患者家属都应该充分给予帮助和支持。

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